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Lycée Privé Rural Notre-Dame

64390 SAUVETERRE DE BEARN

CLASSE D'INSCRIPTION : BEP1 / BAC PRO1 / BAC TECHNO1

REGIME SCOLAIRE : INTERNE  /  DEMI-PENSIONNAIRE  /  EXTERNE

LANGUE VIVANTE SOUHAITEE : ANGLAIS  /  ESPAGNOL

DEMANDEUR DE BOURSE: OUI  /  NON

IDENTIFICATION DE L'ELEVE

NOM :..........................................................................Prénom:............................................

ADRESSE:............................................................................................................................

C.P. - VILLE:.........................................................................................................................

Né(e) le...................................à ................................Nationalité :.....................................

Département de naissance : ..............................................Pays de naissance :........

SCOLARITE ACTUELLE:

Classe:....................................Etablissement:.......................................

Adresse de l'Et. :................................................................................................................

IDENTIFICATION DU RESPONSABLE LEGAL

Père / Mère / Père et Mère / Grands-Parents / Tuteur

NOM:.............................................................................Prénom:...........................................

ADRESSE:.............................................................................................................................

C.P. – VILLE:.........................................................................................................................

Tel. Domicile : ...................................................................Portable:...................................

Profession de la mère : ..................................................Profession du Père.................

Tel. Travail:.........................................................................Tel. Travail................................

Nombre d'enfants dans la famille :..................................................................................

Nombre d'enfants scolarisés  dans  l'établissement :................................................

Comment avez-vous connu l'établissement:................................................................

CIO / Elèves / Publicité / Et. d'origine / Internet / Autre (précisez)

Fait à........................................., le.............................. Signature du Responsable Légal